厚労省は9月9日、中医協総会を開催し、OTC類似薬の一部保険外療養の制度運営に向けて、具体的な処方箋の様式見直しと費用の計算方法などを確認した。

 

【処方箋に「一部保険外療養」欄を新設】 処方箋に「一部保険外療養」欄を新設し、別途負担の対象である場合は「○」、対象外である場合は「－」を記載する。処方段階で別途負担の対象か否かを明確にし、薬局はその表示に基づいて患者負担額を算定する仕組みとする。

処方医は、対象成分の該当性に加え、年齢、医療扶助の対象の有無、効能・効果、がん・指定難病、公費負担医療、処置・手術・検査との関係、長期使用などを確認し、診療内容を踏まえて最終的に判断する。

 

【電子カルテ・レセコンでの判定を支援】 厚労省は、対象医薬品の薬剤コード、OTC医薬品では対応しない効能・効果に係る傷病名一覧、レセプト記載時に用いる対象外理由の標準例などを公表し、ベンダーによるシステム改修を支援する。

年齢、公費負担医療の適用状況、傷病名など外形的に確認できる情報はシステム上で表示し、がん・指定難病への該当性や長期使用の判断など医学的判断を要する事項については、医師が最終的に判断する仕組みとする。また、電子カルテ未導入の医療機関向けには、対象成分、効能・効果、対象外要件を順に確認できるチェックシートを作成する方向が示された。

 

【一部保険外療養の計算方法】 別途負担額の計算は、対象医薬品の薬価の4分の1に投薬数量を乗じて算出する。例えば、薬価16.50円の医薬品を1日2錠、30日分処方した場合、16.50円の4分の1である4.13円に60錠を乗じるため247.8円となり、1の位を四捨五入して250円が別途負担額となる。

 

【患者負担は保険給付部分とは切り分けて計算】 上記の例では、別途負担額を除いた保険給付対象分が600円となり、3割負担の場合の患者自己負担は180円となる。これに別途負担額250円を加えるため、薬剤に係る患者負担額は合計430円となる。従来の定率自己負担に加え、対象医薬品については薬剤料の4分の1相当額を別途負担する仕組みとなる。

 

【長期収載品の選定療養も計算方法を変更】 2027年3月のOTC類似薬に係る制度施行に合わせ、長期収載品の選定療養についても、特別の料金の計算方法を「先発品と後発品の差額の2分の1×投薬全量」へ変更する。

長期収載品かつOTC類似薬でもある医薬品については、OTC類似薬の一部保険外療養の対象となる場合、長期収載品の選定療養による特別の料金は求めず（制度を二重に適用せず）、患者負担の仕組みを簡素化する。