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※ 氏名
※ 氏名（フリガナ）
※ 生年月日	西暦で記載ください　例）19800331
※ 取得資格①	薬剤師登録販売者医師看護師臨床検査技師管理栄養士栄養士その他複数選択可
取得資格②	取得資格①以外の認定資格や専門資格など、お持ちの資格を下記に記載ください
【薬剤師の方限定】薬剤師免許番号	※薬剤師の方に限り、本研修会は薬剤師研修受講シール3点を発行いたします。昨今の日本薬剤師研修センターからの通達により、受講者の氏名、薬剤師免許番号の取得を求められております。本入力がない場合、または入力内容のミスなどについては、点数の付与はできませんのでご了承ください
※ 自宅：郵便番号	ハイフンを入れて入力してください　例）111‐1111
※ 自宅：住所（都道府県）
※ 自宅：住所（市区町村）	例）台東区上野
※ 自宅：住所（番地・建物名）	例）3-7-3　SDビル2階
※ 自宅：電話番号	携帯電話可
自宅：FAX番号
※ 会社名	例）株式会社●●●　※所属がない場合「なし」と記載ください
※ 店舗名	例）駅前一号店　※店舗に所属されていない場合「なし」と記載ください
※ 役職（職位）	例）取締役、薬局長など　※ない場合「なし」と記載ください
※ 勤務先：郵便番号	ハイフンを入れて入力してください　例）111‐1111
※ 勤務先：所在地（都道府県）
※ 勤務先：所在地（市区町村）
※ 勤務先：所在地（番地・建物名）
※ 勤務先：電話番号	例）03-1111-1111
勤務先：FAX	例）03-1111-1111
※ 連絡先の希望	自宅勤務先当会から研修会内容に関して更新情報を随時郵送等でお届けいたします。資料送付先を選択してください
※ メールアドレス	当会から更新情報等をお送りするメールアドレスを記載してください
※ 同意確認	同意します本申込書に記入いただいた項目については、本会が責任を持って管理し、的確なサービスの提供を行わせていただく為に使用いたします。また、今後も継続して本会が行うセミナー等の情報をお送りいたします。 ※受講申込書を通じて提供いただいた情報は、下記の様な場合に限り、第三者に開示させていただく事があります。例）本会の事業に関して、機密保持契約をしている者（下請業者、運送業者、技術支援業者など） ※記入情報に変更が生じた場合は、本会まですみやかにお知らせください。【問合せ】e-mail ：office＠shca.or.jp （一社）スマートヘルスケア協会　〒110－0005東京都台東区上野3－7－3SDビル2階

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